La chambre régionale des comptes Pays de la Loire a examiné les comptes et la gestion du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes à compte de 2014. Le CHU est engagé dans l’une des plus importantes opérations d’investissement du secteur de la santé au niveau national, portant sur le regroupement de ses activités de court séjour sur un site unique, à l’horizon 2026.
Le rapport de la chambre intervient à mi-parcours du projet et dresse un état des lieux de son déroulement. Le contrôle ayant eu lieu avant la crise sanitaire liée au Covid-19, les modifications qui pourraient en résulter sur l’activité, la situation financière, voire le contenu du projet de futur hôpital, n’ont pu être pris en compte que très marginalement.
La diminution des capacités. Au 31 décembre 2018, le CHU de Nantes disposait de 1 444 lits et de 220 places en MCO. Depuis 2014, les capacités d’accueil en médecine‑chirurgie-obstétrique (MCO) ont diminué de 5,5 % en hospitalisation complète (- 84 lits) tandis qu’elles ont progressé de 22,9 % en ambulatoire (+ 41 places). Cette évolution s’inscrit dans le cadre de la trajectoire de réduction capacitaire fixée, depuis l’origine du projet, au niveau national pour le nouvel hôpital.
A horizon 2027, le CHU devrait, selon les autorités sanitaires, diminuer encore de 14 % ses capacités installées en hospitalisation complète (- 202 lits MCO) et augmenter en parallèle ses capacités ambulatoires de 13 % (+ 32 places et postes).
L’augmentation de l’attractivité. Le CHU a renforcé sa situation de premier établissement hospitalier, tant départemental que régional. Son activité progresse. Pour autant il connaît une diminution de ses parts de marché en cancérologie. La réelle dynamique de l’activité ambulatoire, principalement en chirurgie, reste toutefois en inférieure aux objectifs fixé, surtout en médecine.
Une situation financière satisfaisante mais fragile.
Le CHU a systématiquement dégagé sur les exercices 2014-2018 un résultat d’exploitation positif grâce à un pilotage attentif des charges et des produits. Premier poste de dépense, les charges de personnel enregistrent le plus faible taux d’évolution avec 1,9 % de croissance annuelle moyenne sur la période et + 0,7 % sur l’exercice 2018, malgré l’impact des mesures décidées au niveau national. La notification de crédits exceptionnels de fin de campagne, attribués ainsi à hauteur de 1,83 M€ en 2019, concourt toutefois à cet équilibre. Le CHU a procédé à la renégociation d’une partie importante de ses emprunts toxiques, dont la part a été ramenée à moins de 20 % de l’encours. Cette sécurisation de la dette n’est cependant pas achevée.
Un projet élaboré sur 15 ans, toujours discuté. Cette opération fait l’objet d’un pilotage spécifique combinant un dispositif national de suivi et une étroite coordination des acteurs au niveau local. Le choix du lieu de ce regroupement des activités de court-séjour a été arrêté de longue date mais il fait toujours débat, même si la procédure d’enquête publique menée en 2019 préalablement à la délivrance du permis de construire a apporté des éléments de réponse aux principales inquiétudes ou critiques qui se sont exprimées sur la localisation de l’établissement. Sur cette base, le permis de construire a été délivré mi-juillet 2019 par le représentant de l’État. Nantes Métropole s’est engagée à prendre d’importantes mesures d’accompagnement pour assurer l’accessibilité au site (circulation, transports publics, stationnement), dont l’effectivité devra être en phase avec l’avancement du projet d’hôpital.
Un projet dont certains aspects clés ne sont pas encore complètement cernés. L’enveloppe financière du projet, fixée à l’origine à 976 M€ TTC, tous frais confondus, a été revue à la baisse en 2016 pour atteindre 954 M€. Mais la chambre constate que cette diminution de l’enveloppe globale résulte en réalité de l’ajustement de la provision pour actualisation de prix, du fait d’une évolution des indices plus favorable que les prévisions (- 42,4 M€). Les évolutions réelles du contenu du programme, du fait des surcoûts liés à des intégrations imposées par la réglementation, ou comme la non-venue de l’Institut de Cancérologie de l’Ouest, ont quant à elles déjà consommé l’équivalent de l’enveloppe initialement réservée aux imprévus et aléas intervenant en cours de chantier (+ 20 M€). Des désaccords financiers existent également entre le CHU et le groupement de maîtrise d’œuvre sur la prise en compte des conséquences des modifications déjà intervenues sur le contenu du projet et le phasage des opérations.
Le financement de l’opération doit être assuré par l’Etat et par le CHU lui-même, sur ses ressources propres et par l’emprunt. Le niveau et les modalités de la participation de l’établissement devront être confirmés en 2020-2021, après le résultat des appels d’offres des travaux et la confirmation d’une stratégie de recours à l’emprunt (celui-ci représentant près de la moitié du plan de financement). La soutenabilité financière du projet dépend de la capacité du CHU à dégager un taux de marge brute suffisant pour couvrir ses besoins en investissement et le service de la dette. La trajectoire financière a été revue à la baisse en 2016-2017 pour la rendre plus réaliste et les résultats du CHU sur la période 2014-2019 s’inscrivent sur la courbe tracée par ces indicateurs.
Les objectifs fixés au niveau national, dans le cadre du projet actuel, à l’horizon de l’ouverture du futur hôpital prévue en 2026, demeurent ambitieux. Le taux de marge brute devrait atteindre environ 10 %, contre 7,42 % en 2019. Cet effort conséquent nécessitera le maintien d’une vigilance constante sur l’évolution de ses recettes et de ses dépenses, notamment celles de personnel. La trajectoire de trésorerie retenue pour l’opération constitue un vrai défi pour le CHU, avec un effort particulier sur un objectif de réduction du besoin en fonds de roulement, qui devrait passer à 10 M€ à compter de 2020, contre 40 M€ en 2019.
Indépendamment de l’impact de la crise sanitaire, l’année 2020 constituera une année charnière pour l’opération : elle permettra d’avoir une vision plus précise du coût du projet après la passation des marchés de travaux, et de finaliser le plan de financement.
